造血干細(xì)胞移植后皮膚GVHD治療與護(hù)理

造血干細(xì)胞移植后患者需要面對(duì)的最大的問(wèn)題就是發(fā)生各種程度的移植物抗宿主?。ê?jiǎn)稱GVHD）。皮膚GVHD通常是最早出現(xiàn)的癥狀，輕度僅表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅色皮疹或丘疹，嚴(yán)重者皮膚顯著充血，類似日光灼傷性皮炎樣改變，更有甚者會(huì)出現(xiàn)水皰或皮膚剝脫。皮膚是機(jī)體的保護(hù)層，皮膚破損容易導(dǎo)致感染，丟失水和電解質(zhì)，因此移植后患者每日的皮膚觀察和護(hù)理至關(guān)重要。

一、皮膚GVHD臨床表現(xiàn)

皮膚GVHD的分類

皮膚GVHD可分為急性、慢性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）的定義將急性GVHD分為經(jīng)典急性GVHD和晚發(fā)急性GVHD。

l  經(jīng)典急性GVHD一般指發(fā)生在移植后100天以內(nèi)。

l  晚發(fā)急性GVHD是指具備經(jīng)典急性GVHD的臨床表現(xiàn)，但發(fā)生于+100天后的GVHD，包括+100d后新發(fā)生的急性GVHD，已獲得控制的急性GVHD在100天后再激活、經(jīng)典急性GVHD延續(xù)至+100d。

l  慢性皮膚GVHD指移植100天后發(fā)生的皮膚表現(xiàn)。

l  重疊慢性GVHD指當(dāng)急性GVHD表現(xiàn)和慢性GVHD同時(shí)存在時(shí)。

急性皮膚GVHD

皮疹是最常見(jiàn)及最早出現(xiàn)的改變，首先出現(xiàn)于手掌、足掌、耳后、面部、頸部,表現(xiàn)為斑丘疹，伴有不同程度的瘙癢，丘疹融合成片，嚴(yán)重的時(shí)候皮膚充血明顯，出現(xiàn)皮膚疼痛、剝脫、水泡形成。

慢性皮膚GVHD

皮膚異色病、扁平苔蘚樣特征、硬化特征、硬斑病樣特征、褪色等。

皮膚GVHD的分度

皮膚GVHD可分為4度

I度：短暫性紅斑；局限性斑丘疹，面積＜25%；輕中度脫發(fā)；

II度：持續(xù)性紅斑；散發(fā)性斑丘疹，面積＜25%-50%；完全脫發(fā)；

III度：廣泛性紅斑；皮膚剝脫；

IV度：皮膚脫落和大水泡。

二、皮膚GVHD的治療

原則上I度急性GVHD可以密切觀察和局部治療，II度及以上GVHD診斷后應(yīng)立即開(kāi)始一線治療，但在非血緣供者和單倍型移植中早期發(fā)生的急性GVHD往往進(jìn)展較快，也應(yīng)立即開(kāi)始一線治療。

一線治療

一線治療主要為糖皮質(zhì)激素，最常用甲潑尼龍（1-2mg/Kg/d），同時(shí)將環(huán)孢素谷濃度調(diào)整至150-250ug/L，他克莫司谷濃度調(diào)整至5-10ug/L。

若皮膚紅斑顏色變淺、消失，評(píng)估為有效，后緩慢減量糖皮質(zhì)激素用量。若糖皮質(zhì)激素評(píng)估進(jìn)展、或耐藥，需加用二線治療。

除全身應(yīng)用激素外，局部涂用他克莫司軟膏、含激素類軟膏外涂，保持皮疹部位陰涼環(huán)境，避免太陽(yáng)直曬及高溫。

二線治療

二線治療原則上維持有效的環(huán)孢素或他克莫司基礎(chǔ)上，加用以下二線藥物：

抗白介素2受體抗體

巴利昔單抗，是迄今國(guó)內(nèi)最多選用的急性GVHD二線藥物，對(duì)成人糖皮質(zhì)激素耐藥的總有效率達(dá)到78.7%-86.8%。

蘆可替尼

美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于糖皮質(zhì)激素耐藥急性GVHD的治療，尤其用于皮膚、腸道GVHD。成人用量5mg/次，2次/日，兒童小于25kg者5mg/d，分兩次口服。其主要副作用為血液學(xué)毒性白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降，增加機(jī)會(huì)性感染尤其病毒感染的發(fā)生率。

甲氨蝶呤MTX

MTX聯(lián)合低劑量的甲潑尼龍（0.5mg/Kgd）一線治療急性皮膚GVHD的有效率為88%，推薦用法為成人每次10mg，+1天，+3天，+8天各給藥1次，以后每周1次，靜脈或口服給藥，兒童酌情減量。MTX的主要不良反應(yīng)為血液毒性和口腔潰瘍，使用血血象良好且沒(méi)有口腔潰瘍的患者。

其他可供選擇的二線藥物

霉酚酸類藥物如嗎替麥考酚酯或麥考酚鈉腸溶片、益賽普、他克莫司、西羅莫司、硫唑嘌呤等。

其他治療

其他治療如ATG、托珠單抗、英夫利昔單抗、間充質(zhì)干細(xì)胞等，補(bǔ)骨脂素和紫外線A（PUVA）均有一定的有效率，但通常用于一線二線治療無(wú)效的頑固性GVHD。

參考：中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(shí)（III）--急性移植物抗宿主?。?020年版）

三、皮膚GVHD如何護(hù)理？

-1-

每日檢查皮膚情況，記錄皮膚顏色、完整性、皮疹、紅斑、瘀斑瘀點(diǎn)、色素沉著、水泡、劃痕、皮膚彈性等。

注意頸胸部、腋窩、腹股溝、唇周、腹部皺褶區(qū)域、會(huì)陰部、檢查頭顱、肩肘部、臀部的皮膚彈性。注意觀察皮膚是否有破損、皮疹面積是否有擴(kuò)大，觀察皮疹時(shí)注意同皮膚過(guò)敏、出血點(diǎn)等區(qū)別。

-2-

保持皮膚干燥，清潔。洗澡時(shí)可以用海鹽皂清洗，清洗后涂潤(rùn)膚乳（硅霜、VE乳、紫草油等），皮膚脫屑、干燥、瘙癢也可以涂紫草油、硅霜、VE乳、涂爐甘石洗劑、止癢膏、桃子水等，以潤(rùn)膚止癢為主。

-3-

避免房間溫度過(guò)高、太陽(yáng)直射，保持室溫在26攝氏度左右。房間每日消毒，床單位及時(shí)更換，保持干凈，鋪無(wú)菌看護(hù)墊。

-4-

注意翻身輕柔，避免水泡破裂，有大泡的消毒后用注射器抽取。

破潰部位使用生理鹽水100 ml+鹽酸利多卡因 10 ml 清洗，銀離子紗布外敷，重組人表皮生長(zhǎng)因子外用，多粘菌素B軟膏，或者無(wú)菌蛋黃油外用。

-5-

在使用銀離子敷料時(shí)， 一旦發(fā)生敷料與皮膚粘連， 不能強(qiáng)行揭除， 用鹽水濕潤(rùn)后，慢慢取下。同時(shí)銀離子敷料與碘伏易發(fā)生毒性反應(yīng)， 必須將碘伏用生理鹽水清洗干凈， 再使用銀離子敷料。

-6-

由于很多病人皮疹面積擴(kuò)大后，腸道也同時(shí)啟動(dòng)，飲食上應(yīng)做改變，清淡、品種簡(jiǎn)單、軟食，少吃多餐。

注意！出現(xiàn)慢性排異，如皮膚發(fā)硬，要及時(shí)同醫(yī)生溝通，不能自行加減藥。

培養(yǎng)健康的生活意識(shí)，時(shí)刻關(guān)注自己身體的狀況，發(fā)現(xiàn)異常就要及時(shí)到醫(yī)院就診。日常保健要多注重飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，要堅(jiān)持少食多餐的原則，多喝水，少吃刺激性的食物，忌煙酒，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)！祝大家早日康復(fù)！